אוסטיאופורוזיס חולפת, TO ובצקת מח עצם

אוסטיאופורוזיס חולפת, (Transient Osteoporosis – TO) ובצקת מח עצם

מחלת Transient Osteoporosis) TO) מאופיינת בעיקר על ידי בצקת מח עצם. המחלה שכיחה יותר במפרק הירך, ופחות בברך ובקרסול. התופעה מאפיינת גברים בגיל הביניים, ולעתים רחוקות נשים בטרימסטר שלישי של ההריון, או מיד לאחר הלידה. הסיבה למחלה איננה ברורה וייחודה של התופעה הוא בריפוי העצמי. גם בדיקות המעבדה אינן אופייניות.

מאופיין בכאב פתאומי סביב המפרק, המוחמר בנשיאת משקל וגורר צליעה אנטלגית ונכות. הכאב חולף הדרגתית בתוך ארבעה עד תשעה חודשים. בדיקה של המפרק מדגימה הגבלה בסוף הטווח, המפיקה כאב. ביופסיית עצם בשלב זה הדגימה קוריות עצם ראשוניות woven bone, osteoid seams ודמינרליזציה של עצם סביב מפרק. ביופסיה פתוחה תדגים נוזל פרקי בכמות רבה. הרבה חוקרים ניסו להסביר את הפתוגנזה אך הגורם נותר בעלטה.

בצילום הרנטגן ניתן להבחין ב-Osseous demineralization. התהודה המגנטית משמשת לשם אבחנה ראשונית ולשלילת מצבים אחרים. אבחנה מוקדמת חשובה כדי להימנע מטיפולים כירורגיים בלתי נחוצים.

כבר בשנת 1977 היה תיאור ראשון של הסינדרום. המאופיין כ-Transient Osteoporosis של מפרק הירך. אוסטאופורוזיס חולפת של הירך (THO – transient osteoporosis of the hip). שמתבטא בכאבים במפרק הירך, שדומים לכאבים כמו במצבי קרע בלברום או שבר מאמץ. מקרים רבים המדווחים בספרות סבורים כי TO היא תופעה ייחודית, המאופיינת בבצקת מח עצם חולפת ובקליניקה מתאימה.יש חוקרים הטוענים כי מדובר באוסטיאונקרוזיס שלא התקדם.

פתוגנזה:

הוצע מנגנון של גודש ורידי היוצר היפרמיה מקומית, או איסכמיה של כלי דם זעירים, המספקים את קצוות העצבים באזור קרבת המפרק.

בצקת מח העצם, מאופיינת בבדיקת MRI בסיגנל גבוה לעומת מח עצם נורמלי ב-T2 fat suppressed ובסיגנל נמוך ב-T1. מחקרים אחרונים מתארים פעילות של יצירת עצם מהירה עד פי עשר מהנורמה באזור הנגע.

מאפיינים קליניים: כאב מפשעתי, הגבלה קלה בטווח תנועות. לעתים המטופל יתקשה לשאת את משקל גופו על הגפה המעורבת בגלל כאב.

אבחנה:

בדיקות מעבדה אינן מאבחנות TO אך נחיצותן של בדיקות אלו היא לשם שלילת אבחנה מבדלת של מחלה מטבולית או גידול. ביופסיה תיעשה רק כאשר עולה החשד באבחנות הנ"ל.

צילומי הרנטגן הם תקינים בשלבים הראשוניים. לאחר מספר שבועות ניתן להבחין בדמינרליזציה סביב המפרק שחולפת רק כשנתיים לאחר תחילת התסמינים.  שנשארת גם כאשר החולה כבר אינו סובל מכאבים.

בשלבים מתקדמים של התסמונת, ארכיטקטורת המפרק יכולה אפילו לא להיראות באופן חלקי בצילום, תופעה הקרויה phantom appearance, ללא מעורבות של הטרוכנטר או האגן.

CT אינו רגיש מספיק בתסמונת זו. ניתן להבחין בדמינרליזציה בשלבים ראשוניים טוב יותר מאשר בצילום אך זוהי איננה בדיקת הבחירה לאבחנה זו.

MRI היא בדיקת הבחירה לתסמונת בצקת מח העצם.  בדיקת MRI מדגימה בצקת בראש ובצוואר הפמור. מאופיינת בסיגנל גבוה T2 weighted ובסיגנל נמוך T1 weighted. ניתן להבחין גם בנוזל מפרקי בכמות מוגברת. MRI נועד להבדיל TO מאוסטיאונקרוזיס.
צפיפות עצם – אין זה אופייני כי בחולה הסובל מ-TO תודגם אוסטיאופורוזיס סיסטמית בבדיקה.

אבחנה מבדלת:

TO

בדרך כלל מערבת גברים בגיל הביניים וייחודית לנשים בשליש אחרון להריון ובמשכב הלידה, מאופיינת בכאב חד ובמוגבלות ניכרת, ללא סיפור של חבלה מתוארת. טרבקולות עצם דקות ונפרדות עטופות באוסטיאואיד מאופיינות בבדיקה היסטולוגית.

המהלך הקליני של TO קצר יחסי ויכול להימשך בין שישה לשמונה חודשים. יש מקרים של מעורבות מפרק בצד הנגדי או חזרת הממצאים המאפיינים של TO. ב-MRI ניתן להבחין בשינויים כבר לאחר 48 שעות. בצקת מח העצם חולפת עצמונית ומאופיינת בהיפרווסקולריות ובפעילות רמודלינג.

 Regional migratory osteoporosis) RMO )

מאופיין בארטרלגיה רב מפרקית במפרקים נושאי משקל ובהם אוסטיאופורוזיס מוקדי מתקדם. יש תיאורים של מעורבות פרקים שאינם נושאי משקל ובדרך כלל מערבת גברים בגיל הביניים. האופי הקליני של הכאב והמוגבלות פיזית דומים ל- TO ללא סיפור של חבלה.

מערבת  גפיים תחתונות ובעיקר ברך, קרסול וכף רגל ופחות את פרק הירך, בשונה מ-TO. העברת הסימנים הקלינים למפרקים שכנים מתרחשת בחמישה אחוזים עד 41 אחוז מהחולים. בדרך כלל, העברה השכיחה יותר היא למפרק השכן. פרט לכאב ולמוגבלות ניתן להבחין בשינויים דלקתיים סביב המפרק ובדלדול שרירי.

בשונה מ-TO, שם לא נבחין בשינויים דלקתיים ובנפיחות סביב למפרק ובעור מסביב. הממצאים המבדילים RMO מ-TO הם האופי המיגרטורי. יש המסווגים RMO ו-TO כ-Transient regional osteoporosis.

אוסטיאונקרוזיס (ON)

מאופיינת בריבוי גורמים, מנטייה גנטית עד חשיפה לגורם סיכון. TO נחשבת לשלב בתוך ספקטרום הפתולוגיה של בצקת מח עצם מצד אחד ואילו ON מצידה השני. ON שכיחה יותר ב-HIP ואחר כך בברך, כאשר ON של הברך, בשונה מ-TO שמתבטא בגברים בגיל הביניים, מתבטא בברך דווקא בנשים מעל גיל 55 שנה.

ממצאי ה-MRI ב-ON שונים מאלה של TO. בתחילה, המחלה מאופיינת ב-band pattern טרם להופעת בצקת מח העצם18. סימן הקו הכפול (double line sign) ב-T2 weighted בspin echo- או ב-fast spin echo מאופיין בסיגנל נמוך בקו החיצוני ובסיגנל גבוה בקשת הפנימית.

הקשת החיצונית מייצגת את אזור העצם הראקטיבית ואילו הקשת הפנימית את אזור העצם הנקרוטית. בהמשך יופיעו פסי נזק band like ותמט של קוריות העצם שלא רואים ב-TO. כמו כן, ב-ON קיימת מעורבות עצם סבכונדרלית שאינה קיימת ב-TO.

גידול

קרצינומה גרורתית, מולטיפל מיאלומה, לוקמיה ולמפומה עלולות להזכיר TO בהתבטאות הבצקתית בעצם. בדרך כלל, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה עשויות לעזור באבחנה המבדלת. צילומי רנטגן עשויים להדגים ממצאים בדיאפיזה של העצמות הארוכות שאינם דומים ל-TO. מיפוי עצמות עשוי להדגים קליטה במקומות נוספים במקרים של גידול מפושט ולא ממוקם בדרך כלל. בדיקת ה-MRI בגידולים עשויה לערב גם רקמה רכה מסביב לעצם. שימוש בחומר ניגוד עשוי להדגיש טוב יותר את ההבדלים.

Inflammatory Arthritis

ארתריטיס זיהומי, ראומטואיד ארתריטיס, גאוט, אוסטיאומיאליטיס ושחפת יכולות לשמש כאבחנה מבדלת מ-TO. אנמנזה יסודית, בדיקות מעבדה ובדיקה גופנית המדגימה נפיחות, אודם, חום מקומי ומעורבות מספר מפרקים יכולות להיות לעזר באבחנה.

בהדמיה, Juxta articular ,demineralization המערבת את שני צידי המפרק, אופיינית למחלה ראומטית. בצקת מח העצם בארתריטיס דלקתי היא periarticular ולא מוקדית כמו ב-TO. אופייני ב-MRI למצוא במחלות פרקים דלקתיות ארוזיות גרמיות ומעורבות רקמה סביב המפרק.

טיפול

TO חולפת עצמונית והגישה הטיפולית היא על פי המצב הקליני. הטיפול הבסיסי הוא הפחתת העומס מהמפרק על ידי דריכה חלקית על הגפה המעורבת. בעזרת שימוש בקביים, בהליכה ללא משקל על הרגל למשך כשישה שבועות. במרבית המקרים, הכאב החריף יעלם כשבוע עד 10 ימים לאחר תחילת השימוש בקביים. 

נוגדי כאב ונוגדי דלקת משמשים לשליטה בכאב. בגלל האוסטיאופניה המקומית ובצקת מח העצם, קיימת חולשה מכאנית של האזור המעורב.

יש מקום לתוספת של סידן וויטמין D בגין איבוד עצם אקוטי. Prostacyclin analogue) iloprost) הראה יעילות קלינית בהפחתת הכאב ובשיפור הבצקת.

ניתן לבצע תרגילים ללא נשיאת משקל , או טיפולי הידרותרפיה.

לסיכום, למרות אמצעי ההדמיה המתקדמים, האבחנה של TO מהווה אתגר בשל מספר מצבים שעשויים להתבטא בדומה ודורשים אבחנה מבדלת. בדיקה גופנית, הדמיית הרנטגן, המיפוי וממצאי התהודה המגנטית עשויים לתת אבחנה מדויקת יותר ולמנוע מהחולה טיפולים אגרסיביים שלא לצורך.