אוסטאוארתריטיס (OA) היא מחלה שכיחה ביותר. כרונית ופרוגרסיבית, ולעתים מתאפיינת במהלך גלי. שמושפעת גם מגורמים ביומכניים, דלקתיים.
קרוב לשני שליש מאנשים סביב גיל 70, מדווחים על סימפטומים שניתן ליחס ל- OA . המחלה גורמת לדרגות שונות של מגבלה בתפקוד ולפגיעה באיכות החיים. בתחילת המחלה מופיע כאב בעיקר בתנועה ובשינויי תנוחה. אם המחלה מתקדמת, הכאב והמוגבלות מופיעים גם במנוחה.
הטיפול המשולב באוסטיאוארטריטיס
את מטרות הטיפול מגדירים יחד עם המטופל תוך מתן הסבר והדרכה מפורטים על המחלה, על מהלכה ועל אפשרויות הטיפול המתאימות לשלב שבו מצוי המטופל.
מאחר שמדובר במחלה כרונית ודינמית, מטרות הטיפול משתנות בהתאם לשלב שבו נמצא המטופל. בכל שלב מומלץ לשלב מגוון שיטות טיפול, תרופתיות ושאינן תרופתיות. חשוב להדגיש, כי הטיפול מחייב לשלב כמה מטפלים מתחומים שונים, ועל מנהל הטיפול (Case Manager) להיות רופא המשפחה. מטרות הטיפול ככלל הן אלה: הפחתת כאב, שיפור התפקוד. וכמו כן – ניסיון להאט את התקדמות המחלה ולהפחית גורמי סיכון.
טיפול בשלבי המחלה השונים
בשלבי מחלה מוקדמים:כאשר הסימפטומים קלים, הדגש בטיפול יושם על האטת התקדמות המחלה, על הפחתת גורמי סיכון, על הפחתת כאב ועל שמירה על המשך תפקוד מרבי.
בשלבי מחלה מתקדמים כאשר הכאב ומגבלות התפקוד ניכרים, הטיפול יתמקד באיזון הכאב ובשיפור התפקוד.
בהתפרצויות כאב, שעלולות להופיע בכל שלבי המחלה. יש לשלב טיפול אנלגטי אינטנסיבי בהתאם לעצמת הכאב ולמוגבלות.
הגישה הטיפולית
הטיפול מבוסס, לאורך כל שלבי המחלה, על טיפולי ליבה, ובמקביל על הוספת טיפולים נלווים המותאמים לעצמת הכאב ולמוגבלות האישית של החולה. יש לשלב מגוון שיטות טיפוליות, תרופתיות ושאינן תרופתיות.
ליבת הטיפול כוללת חינוך והדרכה ( Education ), תרגול, הפחתת משקל (כאשר יש צורך בכך) וכן הקניית כלים להתמודד עם כאב כרוני ועם מוגבלות. כשהיעד העיקרי הוא אחריות ושותפות מלאה בטיפול, בידע, בנקיטת פעולות ובקבלת החלטות.
במצבים שבהם חלה החמרה, ניתן להשתמש בטיפולים נלווים הכוללים: תרופות, הזרקות, תוספי מזון, טיפולים פיזיקליים, אביזרי עזר, רפואה משלימה, וטיפולים כירורגיים.
היבטים ביומכניים – משמעות היציבה לפני ואחרי ניתוח.
פרופ' דבי, אורטופד מומחה החלפות מפרקים, החלפת מפרק ברך והחלפת מפרק ירך, מסביר: בשנים האחרונות חלה עלייה במודעות ובחשיבות של הגורמים הביו-מכניים המשפיעים על התפתחות אוסטאוארתריטיס (OA). יציבה לקויה ומנח מפרקים לקוי מובילים לשינויים בקינמטיקה, ובהמשך לעלייה בעומסים על המפרק הפגוע. כמו גם לחולשת שריר ופגיעה בשליטה העצבית-שרירית. שמובילים לתבניות הגנתיות פתולוגיות. לסיגול תבניות לא סימטריות עם דלדול שרירי בצד המנותח והעברת עומסים שעלולה לגרום לכאבים ושחיקה מואצת בצד הלא מנותח.
הכאב, שהוא מאפיין מרכזי במחלה. נובע, בין היתר, מעלייה בכוחות ובמומנטים הפועלים על המפרק הפגוע. מוביל לירידה בתפקוד, ולהימנעות מפעילות גופנית. וגם להמנעות מביצוע מיומנויות בסיסיות בחיי היום-יום, כמו הליכה ועלייה וירידת מדרגות.
על שחיקת סחוס ופגיעה בתבנית ההליכה-טרם הניתוח
כשאנו מדברים על שחיקת הסחוס והעצם המפרקית. אנחנו מדברים גם על כל המעטפת הביומכנית שנפגמת. התדרדרות במצב השרירים סביב המפרק, דלדול של מסת וכח השריר. פגיעה בתיאום של תבניות הפעולה סביב המפרק. הגבלת טווחי תנועה ועוד.
ככל שעלתה המודעות לגבי השינויים בתבנית ההליכה באנשים עם שחיקת סחוס. נכחנו לדעת, שבעקבות התהליך השחיקתי והכאבים הנלווים לו. רבים מהלוקים באוסטיאוארטריטיס, נמנעים מפעילות גופנית.
וכאן מתחיל תהליך לא בריא: סובלים משחיקת סחוס – נכנסים למעגל של חוסר פעילות. פעמים רבות חוסר הפעילות גורם גם לעלייה במשקל. עליה במשקל גורמת לעומס המכביד על המפרק ומחמירה את מצבו.
בנוסף – היחלשות השרירים, דלדול מסת השריר ופגיעה בתבניות הפעולה. יחד עם החשש מכאב. גורמים לתבניות הגנתיות פתולוגיות. וכל אלה מובילים לפגיעה נוספת באורח החיים.
אספקטים ביומכניים, לעומת רנטגניים
פרופ' דבי מצרף עבורכם ממצאי מחקר. שמראה קשר בין סמנים ביו-מכאניים , לכאב, ולתפקוד, בחולי אוסטאוארטריטיס של הברך. בעוד ממצאי רנטגן, קשורים יותר לתסמינים.
כיון שהגישה המסורתית של הטיפול ב- OA , לא הצליחה לשנות את מהלך המחלה. מחפשים אסטרטגיות טיפוליות ובחנתיות חדשות. התדרדרות ב- OA של הברך מווסתת דרך ביומכניקה לקויה, שניתן להעריך במעבדת הליכה. המרכיבים הביומכניים במחלה הביאה להתפתחות אסטרטגיות טיפול, שמטרתן הראשונית היא להפחית את העומס המכני, להפחית את הכאב ולהאט את התדרדרות המחלה.
מחקר לגבי קשר בין אספקטים ביומכניים לטיפול באוסטיאוארטריטיס
מחקר שפורסם ב2022, ב BMC Musculoskeletal Disorders התייחס לכך שרבים משתמשים בממצאי רנטגן, גם להנחיות טיפול וגם לאבחון אוסטיאוארטריטיס, דלקת מפרקים ניוונית של הברך (OA). אך פעמים רבים יש אי התאמה, בין חומרת הרנטגן לבין תסמיני המטופל. חשוב להתייחס לכך שהשכיחות וההתקדמות של OA מונעים ומתבטאים גם ע"י סימנים ביומכניים. סימנים אלה יכולים להיות מדד טוב של מצב תפקודי. ומקור טוב לבניית תוכניות טיפול.
במחקר אקראי מבוקר (RCT), העריכו את הקשר בין סמנים ביו-מכאניים ותפקוד עצמי של הברך בהשוואה לחומרת הרדיוגרפיה. ניתחו נתונים מ-415 משתתפים (251 נשים ו-164 גברים). ממחקר שנערך במרפאות טיפול ראשוני עם משתתפי OA בברך.
סמנים ביו-מכאניים הראו את הקשר החזק ביותר לסולם כאב ופעילות של חיי היומיום KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score). לסמנים אלה, חשיבות בהופעת המחלה ובהתקדמותה והם יכולים לעזור בבניית תוכניות טיפול שמרניות ממוקדות.
נמצא קשר רב יותר בין ממצאי רנטגן לתסמינים. נעילת מפרק הברך, נפיחות ונוקשות. שיתכן שקשורים לשינויים מבניים בתוך המפרק.
שילוב הערכה דינמית של דפוסי הליכה,עשוי לסייע בתכנון תוכניות טיפול.
בחולי OA בברך, קיים קשר ברור בין דפוסי תנועה ויכולת תפקודית. ככל שדפוסי ההליכה תקינים יותר, הם ניידים יותר. ולהם ציונים טובים יותר, בהערכות תפקודיות מבוססות ביצועים . נראה כי שילוב הערכה דינמית של דפוסי הליכה כחלק מבדיקה קלינית עשוי לסייע בתכנון תוכניות טיפול המכוונות לכאב ולתפקוד.
המחקר הדגים קשר חזק ביותר בין סמנים ביו-מכניים, כמוהסטייה בכיפוף במהלך העמסה. גם מחקרים נוספים שהראו קשר בין סמן ביומכני זה לבין חומרת OA ומצב הבריאות הכללי . הוא אף זוהה כמנבא של TKA עתידי .
כלומר – יש קשר בין מטופלים עם טווח תנועה מוגבל בכיפוף, לבין -OA מבני. ולהם סיכון גבוה יותר, לניתוח החלפת ברך עתידית.
גם יישור ברכיים דינמי היה מנבא של התקדמות OA. יש קשר בין זוויות ורוס גדולות יותר, לOA. בעוד, יישור ניטרלי יותר בהליכה, קשור לתוצאות טובות יותר.
תוכנית ממוקדת, מותאמת אישית
ממצאים אלה תומכים בחשיבות של התמקדות בזיהוי ותיקון של הפרעות בתפקוד הברך הסגיטלי והמישור הקדמי במהלך פעילויות נושאות משקל כחלק מהטיפול השמרני בחולים עם OA בברך.
טיפולים ממוקדים (כמו אימון תנועה מחדש, תרגילים טיפוליים מותאמים אישית, חיזוק וכו'). יכולים לכוון לטפל בסמנים ביומכניים שזוהו, באמצעות תוכנית טיפול מותאמת אישית.
החוקרים סיכמו כי יש קשר בין סמנים ביומכניים של הברך, לדיווחי מטופלים על תפקוד ברכיים. הסמנים הביומכאניים היו קשורים לכאב, ולתפקוד במהלך פעילויות חיי היומיום. הדמיית רנטגן, יותר קשורה לתסמינים. שניהם יחד, מספקים מידע משלים בהערכת חולי OA.
החוקרים ממליצים על שימוש בהערכה ביומכנית, במהלך הערכה קלינית. כדי לקבל פרופיל תפקודי שלם יותר. ולבנות תוכנית טיפולית מותאמת אישית , עם מטרות אישיות, מותאמות לכל מטופל.
בהתאם לכך שפרופ' דבי דוגל ברפואה מותאמת אישית. גם מחקר זה מוכיח את הצורך ברפואה מדויקת, המאפשרת לרופאים לדייק ולהתאים את הטיפול. על ידי התמקדות בסמנים ביו-מכאניים, הניתנים לשינוי, הקשורים לכאב ולתפקוד.
יש חשיבות רבה לביומכניקה, כמו גם להתדרדרות המבנית ולכאב באוסטאוארתריטיס . ובהתאם לבניית התערבות ביומכנית, שמטרתה להפחית עומסים הנוצרים במדור המדיאלי של הברך, וכך להשפיע על התקדמות המחלה ועל הפחתת הכאב.
לאחר ניתוח החלפת מפרק – איך משפרים את הביומכניקה והיציבות?
מטופלים רבים שמדווחים כי לאחר ניתוח החלפת מפרק הברך בגישה הקינמטית. או החלפת מפרק הירך בגישה קדמית, הם מרגישים כמו בתקופה טרם שחיקת הסחוסים.
בזכות מיומנות המנתח, שיתוף המטופל בתכנית הטיפולית והטכנולוגיות. המטופלים מתחילים בתרגול ובתהליך השיקום זמן קצר לאחר הניתוח. טכנית, שעות ספורות לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך וברך, כבר ניתן להניע את המפרק. מנותחים שנותחו אחה״צ, מעוניינים פעמים רבות, לחזור לביתם כבר ביום שלמחרת. בכל מקרה, ברוב המקרים, יום-יומיים לאחר ניתוח החלפת המפרק, תחזרו הביתה כשאתם עצמאים ומסוגלים – ללכת מעט עם מתקן עזר (גם אם אתם יכולים ללא עזרה, אל תסכנו את עצמכם). לקום לבד מהמיטה והכסא, ללכת לשירותים ולהתחיל תרגילי שיקום והחלמה.
מתכוננים מראש
פרופ' דבי ממליץ להיערך מראש לקראת חזרה הביתה לאחר ניתוח החלפת מפרק. במידת הצורך, רצוי לארגן את הבית כך שיהיה קל להתנייד בו ללא חששות.
רצוי לדאוג להליכון לתחילת התהליך. ניתן להיעזר באתרים הבאים: עזרים, יד שרה.
בבית – תמשיכו בטיפול פיזיוטרפי ביתי, מספר פעמים בשבוע, במטרה להגיע למקסימום יציבות ותנועתיות. הטיפול הפיזיוטרפי הביתי לאחר ניתוח החלפת מפרק, לא דורש התניידות למכונים רפואיים. הוא יכול להתחיל תוך 24 שעות, עם צוות מקצועי שמומחה בשיקום ביתי.
התייעצו עם הפיזיותרפיסט להתאמת התרגילים לשלבים השונים של השיקום. במידה ואתם חשים כאבים בעת התרגול, התאימו את הטיפול התרופתי, לפי הפרוטוקול והנחיית צוות המרפאה. אבל אל תוותרו על תרגול.
הטיפול הביתי יכלול חיזוק שרירי, פיתוח טכניקות לשיפור העצמאות התנועתית לאחר הניתוח, תרגול ניידות הדרגתי עד לעצמאות. חשוב להקפיד לבצע תרגול פיזיותרפיה כל יום ולנהל את הכאב שלכם בהתאם להנחיות שתקבלו מהצוות הרפואי. יש חשיבות רבה לתרגול חוזר של תבניות התנועה הבריאות, כדי שהשרירים השולטים במפרק יתפקדו כיאות.
כל שהשיקום לאחר הניתוח יתבצע טוב, וככל שהכאב ישתפר – תוכלו לשמור ולחזק את מסת השריר, את השרירים המייצבים את המפרק, ואת תבניות התנועה הבריאות. ואז, זמן קצר לאחר הניתוח, תוכלו לחזור לפעילויות כמו הליכה, שחיה ורכיבה על אופניים ומשם – רק להתקדם הלאה..
מה עם פעילות גופנית, לאחר ניתוח להחלפת מפרק?
בעבר חששו מפעילות שתגרום לשחיקת המפרק החדש.
כיום, עם התקדמות הטכנולוגיה, המשתלים האנטומים, הגישה הניתוחיץת. ומיומנות ומקצועיות המנתחים. יותר ויותר מחקרים מראים שמי שממשיך בפעילות ספורטיבית השיג תפקוד טוב יותר של המפרק.
בכל מקרה, ההמלצה היא להתייעץ עם הרופא, לגבי החזרה לפעילות ספורטיבית לאחר הניתוח. ולגבי סוג ומינון הפעילות בשלבי ההחלמה השונים.
פרופ' דבי רונן – אורתופד מנתח, מומחה להחלפות מפרקים. מהרופאים האורתופדים המובילים בתחום האורתופדיה והחלפות המפרקים בארץ. טיפל באלפי אנשים, באופן שמרני או ניתוחי, בדגש על מקצועיות ואיכפתיות.